東京財団研究員
冨田清行
米国のヘルスケア（医療・介護）政策は、オバマ大統領の下で実施されている医療制度改革（Affordable Care Act（以下「ＡＣＡ」と表記する。））によって大きく変化しているが、従前から、世界的に見て米国の医療・介護政策は、市場原理に委ねられている点で特殊な存在として認識されてきた。日本との比較においても、公的医療保険制度の違いの大きさから、日米間の医療・介護政策は全く異なるものと思われてきた。
ＡＣＡは、限りなく国民皆保険に近付けることで、国民の医療の受診機会の確保を目指しているが、それにより米国と日本、そして欧州の医療・介護政策が近接したのだろうか。簡単に理解するために、日本の制度との比較を通じながら、米国制度の特徴を述べてみたい。
１．官民混合の複雑な制度
米国の医療は、市場原理に基づき、民間主体による競争が激しい世界だという印象が強いが、医療制度全体を眺めると、公的主体と民間主体が混在した極めて複雑な構造を有している。それは、医療サービスを提供する仕組みとしての供給体制と医療費を賄う仕組みとしての保険の双方において、官民混合の複雑さが見られる [i] 。
そして、この官民混合による制度運営という基本構造は、日本でも同様である。病院や診療所の多くは民営であり、公的医療保険においても「企業」という経済主体が重要な役割を担っている。一見すると大きく異なる日米の医療制度は、その基本構造において、似ている点が多い。
２．医療保険の提供
まず、日本の医療制度の特徴を挙げると、国民皆保険が真っ先に思い浮かぶ。全国民が同一の保険内容の下、水準が高く、かつ比較的低い価格で医療を受けられるのは、世界に対して誇れる制度だと私たちは信じている。これは、皆保険制度を長年の積み重ねの中で苦労して生み出し、維持していることの自信でもある。また、介護については、健康保険とは別に、公的介護保険制度を有している。
一方、米国では2010年に成立したＡＣＡでようやく国民皆保険に近付いた。米国では1965年に高齢者向けの公的医療保険であるメディケア（介護（Long-term Care）は対象外）、低所得者向けの公的医療保険（より正確に表現すると公的医療扶助）であるメディケイドが創設されたが [ii] 、多くの国民にとって医療サービスに関する費用を軽減するためには、自らの責任で、民間保険会社が提供する保険を購入する必要がある。ＡＣＡは、民間保険会社が多くの国民に対して保険を提供するという、その基本的な構造は変えずに、個人や企業主に対して保険に加入義務を課すと同時に、金銭的理由や既往症などの健康リスクの存在で加入が難しかった人たちが医療保険に加入しやすくする措置を導入したものである。したがって、公的保険主体が全国民をカバーする体制にはなっていない。
こうしてみると、日本の国民皆保険制度とＡＣＡの間には大きな違いがあるように見えるが、具体的に、どこにどのような違いがあるのだろうか。
日本では、国民皆保険制度の下、公的医療保険を運営する保険者が、3,281者（2013年3月末）存在している。職域保険と呼ばれる、大企業の健康保険組合、中小企業の従業員が中心の協会けんぽ、行政機関等職員による共済組合、そして、地域保険と呼ばれる、国民健康保険、後期高齢者医療制度である。健康保険組合は概ね企業毎に、国民健康保険は市町村毎（一部事務組合または広域連合）に設置されているため、数字にして約1,700となる（今国会で成立した改正国民健康保険法 [iii] により、国民健康保険の運営は市町村から都道府県単位に移行することが決まったため、今後、数は大幅に減少する。）。このように、皆保険という制度下において、保険者が数多く存在し、働く場所や年齢によって、自らが属する保険が変わってくる。したがって、転職や退職、引っ越しなど、何らかの事情で自分が属する保険が変わる経験をする人は多く、また、75歳になれば、それまでの保険とは別の保険に入ることとなる。なお、保険の加入者の状況を見ると、日本国民の約60％は職域保険に加入しており、国民の過半数は雇用を通じた形で公的医療保険に加入していることとなる。
米国の医療保険は、前述のとおり、高齢者と低所得者を除くと、公的保険主体がなく、民間保険会社が販売する医療保険に加入する必要がある。米国民の約半数は雇用主を通じて提供される保険に加入し、約１割の国民は個人で保険を購入している。米国において、企業が医療保険を従業員に手当するのが一般化するようになった背景は、第二次世界大戦にまで遡る。戦時中の労働力不足によるインフレに対応するため、政府は賃金も含めた物価統制を敷くが、福利厚生としての事業主が従業員に提供する医療保険はその対象外とされたため、多くの企業で導入が進み、戦後も1954年に事業主提供の医療保険が所得税の対象から除外されたことから、事業主が医療保険を手当てする流れが定着した経緯がある [iv] 。
ここから分かることは、日米共に6割近くの国民が雇用を通じて保険に加入していることである。
一方、日米間における健康保険の提供者の決定的な違いとしては、保険を提供する者が日本では企業内、行政組織内の組合や自治体といった組織であり、米国では事業として保険を提供する民間保険会社が中心である点である。日本の健康保険者間では競争はないが、米国の医療保険会社は競争関係にあり、ＡＣＡにより導入された官製医療保険市場Exchangeも管理された競争市場であることに変わりない。
そして、日本では失業した場合、同時に職域保険も離れることになるが、その代わり地域保険に加入することで引き続き健康保険の適用を受けられる。しかし、これまで米国においては、失業は、収入の喪失と共に医療保険を失うため、医療アクセスの喪失をも意味することとされてきた。現在、ＡＣＡにより、雇用と関係なく、上記のExchangeといった、個人で保険を購入しやすくする手段が整備されてきたが、米国では失業した場合、個人で保険を購入しなければならない。その意味では、米国において、国民皆保険に近づき、保険に入りやすくなったとは言え、保険料や個別の保険適用範囲にバラつきもあり、米国では保険加入に関する格差は依然として存在している。日本においては、皆保険制度下にあるため、保険に加入することができないという事態は生じないものの、保険者間の格差は無視できない点である。
日本は、もともと、職域保険が先行し、その後、地域保険が併存してきたところ、1961年に最終的に全国民に適用される国民健康保険が制度化された経緯があり、各保険者間における格差は内包されたままである。保険者間には財政上のバラつきが生じ、その結果、保険料の格差、保険者間の財政調整措置といった問題が存在してきた。そして、その行くつく先が、財政安定化のための市町村国民健康保険の都道府県単位化という流れである。
このように日米間の健康保険制度は、雇用をベースとして、多くの保険者の参加により、全国民を包含していくという構造は共通しており、競争の有無という保険者の主体の違いはあるものの、保険者が多数であるために、その保険者間の相違に起因する問題が生じる点も、部分的であるが重なる点がある。
しかし、日米間の健康保険制度においては、もっと大きな違いがあるように思われる。医療費は対ＧＤＰ比で世界一高く、未だにおカネの問題で医療を受診することを躊躇する人が多い米国と日本の保険制度は何が違うのか。やはり、そこには医療の値段の問題が大きく横たわっている。
３．医療の値段
日本の健康保険制度の特徴は、全国民をカバーするだけでなく、特に米国と比較して、医療費の水準の低さにある。そして、医療の費用は保険適用下であれば、全国一律であることも特筆すべき点である。これらは、日本を離れてみて、しみじみと感じることである。
米国においては、医療の値段は、一部の医療グループ等を除き、地域や受診する医療施設によって異なるのが一般的である。また、加入している保険によって値段が変わるのも驚くことではない。
医療サービスへの対価の支払い方法には、いくつかの手法がある。大きく分けると、サービスを受けた分だけ支払う「出来高払い」から、ある病気の発症から治癒までをまとめた「包括払い」、そして一定額の報酬である「人頭払い」となるが、日米では双方とも、基本は出来高払いであり、徐々に入院時の支払に包括払い制度が導入される状況になっている。
日本の診療報酬は、保険適用下における個別の医療行為にいくらの報酬を支払うかを決めており、国が関与して全国一律の公定価格として設定している。診療報酬の決定過程は、厚生労働省の諮問機関である中央社会保険医療協議会において、医療の提供者（日本医師会、日本歯科医師会、日本薬剤師会等）、医療費の支払者（健康保険組合連合会、国民健康保険組合等）、公益的立場としての学識経験者らにより審議され、それに基づき、厚生労働省が診療報酬の改定を行っている。
米国においては、このようなプロセスがなく医療の対価（報酬）は医療提供側が設定、または医療提供者側と保険者が交渉して決められている。米国において、医療費の支払者である保険者は医療費の決定に際して、個々に関与している。メディケアは単体として米国内最大の医療費の支払者である。したがって、メディケアによる医療費の支払方法は、他の保険会社にも大きな影響を与えるため、その動向は政策上、常に注目される。例えば、医療費を抑制するために、メディケアが支払方法の改革を実施すれば、その流れは米国全体の医療費に影響してくる。
日本のような全国一律の公定価格がないことから、米国では、自分が受診した医療サービスの値段が適正なのかどうか、また、保険会社が介在していると、最終的に支払う総額がよく分からないということがあるようだ [v] 。もともと、医療は他の財やサービスと違い、治療を終えるまで値段が分からない（医師による診断がなければ、そもそも何の疾病なのかも断定されない）ことから、受診しようと思った時点では医療費を想定し難いものであるが、米国では地域や医療施設、保険などの要因によって変動することから、値段は全く見えないといっても過言ではない。
そのような中、米国において、興味深い動きもある。見えない医療の値段を可視化しようというものだ。非営利独立の組織であるヘルスケア・コスト研究所（Health Care Cost Institute）が運営するguroo.comでは医療費に関するデータを収集し、医療にかかる本当のコストがどれくらいなのかということを利用者に提供することを通じて、利用者にとってベストな選択を可能とするシステムを構築している。ワシントン・ポスト紙は、「ウェブサイトが医療費にかかる霧を取り払う」と紹介し、また、「ヘルスケアにおいて、サービスの質と価格の関係は薄い」と指摘している [vi] 。
このように、個々の医療費に関する透明性を高めることで、患者がより良い選択を行うことを支援し、また、医療提供者側に適正価格の設定を促していく動きは広がりを見せており、医療費の高騰に悩まされてきた患者や保険会社にとって、質に見合った費用設定がなされる環境整備として期待されている。
米国においても、メディケアの診療報酬がＧＤＰや物価の指標等から算出した目標数値を超える場合に報酬を削減させる持続可能な成長率（Sustainable Growth Rate（ＳＧＲ））の設定やＡＣＡで導入されたメディケア独立診療報酬支払委員会（Independent Payment Advisory Board（ＩＰＡＢ））など [vii] 、マクロで医療費を抑制する方法を採用していないわけではないが、それらの効力は政治的な背景から実際にはあまり期待されておらず、むしろ、ＨＭＯなどの個別の費用抑制策の方が目立った効果を発揮してきた。しかし、それらの個別の取り組みも持続せず、常に新たな方法を探り続けている。
政府によるコントロールを極力避け、医療の値段を市場機能で決めていく米国ならではの事情であるが、中央政府が全国一律の診療報酬を決定している日本においても、診療報酬改定を長年重ねた結果、その単価について十分なエビデンスに基づいて決められているわけではない状況を踏まえつつ、果たして医療の適正価格とは何か、その基本的な問いについて考えさせられる。
４．サービスの提供体制
次に、医療・介護サービスの提供体制について見てみると、保険と同様に、日米比較を通じて、その特徴を述べることができる。
医療サービスの提供体制においては、世界的に、一次医療、二次医療、三次医療といった構造が認識されている。この構造は、日常医療や高度医療、先端医療といったサービスの内容や医療圏というエリアの設定に際して、基礎となる考え方である。
例えば、英国においては、医療の提供体制として、国営のNational Health Services（ＮＨＳ）の下、住民は当該地域の一次医療（プライマリー・ケア）を担う総合医General Practitioner（ＧＰ）に登録が求められ、原則ＧＰを飛び越えて高次医療を受診することができないこととなっている。多くの医療サービスはプライマリー・ケアで提供されているが、このプライマリー・ケアを巡る制度について、各国で事情が大きく異なる。英国のように、欧州では、プライマリー・ケアにおける登録やゲートキーパー機能を、公的制度として設けている国がある。
一方、日本も米国も、提供体制における一次、二次、三次の構造は概念としては存在していても、実際の提供体制としては必ずしも、その構造が機能しているわけではない。
日本においては、医療法における医療計画において、二次医療圏、三次医療圏の医療体制の整備が求められているが、一次医療については具体的な計画が反映されていない。また、日本では、いきなり高次医療に位置付けられる医療施設を受診することも可能である（例えば、紹介状システムが存在するものの、一定の診療報酬の加算額を支払うことで受診自体は妨げられない）。
また、米国では、保険によりプライマリー・ケア医の受診を義務付けるものがあるが、公的制度としてプライマリー・ケアを位置付けているわけではない。加入している保険にも拠るが、自らの判断で直接、専門医を受診することは制度上、妨げられない。
米国の医療・介護制度は、英国のＮＨＳと違い、系統立った構造的な方法を採らず、また、専門医や高次医療への偏りにより全体の整合性に欠ける状況にあるとされる [viii] 。
プライマリー・ケアを担うのは、総合医、家庭医、かかりつけ医等といった一般総合の診療を担う医師や看護師等である。日本では、その呼び名が定着していないことからしても、プライマリー・ケアの位置付けが、必ずしも実際の医療提供体制において「制度上」はっきりしてこなかった。米国においては、プライマリー・ケアの定義にもよるが、Family medicine（家庭医）、General internal Medicine（総合内科医）、General pediatrics（小児科医）、Geriatrics（老年病専門医）、Obstetrician（産科医）といった医師がプライマリー・ケアを担うとされる [ix] 。
しかし、前述のとおり、医師志望者はプライマリー・ケアよりも専門医に偏る傾向がある。米国において、専門医志向が強くなるのは、社会的名声や収入、プライマリー・ケアに対するロールモデルの欠如などの要因が挙げられる [x] 。
将来予測として、米国でのプライマリー・ケア医は、2020年において24万1200人需要があるが、供給は22万800人であり、2万400人の不足が見込まれている [xi] 。
このように日本も米国も、全体としての系統的な構造が厳格に適用されているのではなく、制度として比較的自由度の高い提供体制となっている（ただし、日本では診療報酬制度という強力な中央集権的制度も併存する。）。
医療の提供体制は、日本においては、一見すると行政の計画が存在するものの、適正配置がなされているかどうかは、医師の偏在や人口構造の変化を見据えると、必ずしも計画行政では対応できていないと考えざるを得ないところがある。また、米国においても、一部の大規模な医療グループや保険プランにおいては、組織的な医療資源の配分がなされているところもあるが、英国のＮＨＳと比較してみると、前述のとおり、全体としては、一次医療、二次医療、三次医療の系統だった提供体制は整備されておらず、「分散的な体制」 [xii] となっている。
５．分散型システム
日米間での医療・介護制度の構造上の大きな共通点は、分散型システムにある。
保険システムも、日本では働く場所や年齢によって約3,300者の保険者が存在し、米国でも働く場所や年齢、また、自らの選択によって、保険者が異なる。さらに、医療・介護の提供体制を見ると、英国のＮＨＳのようなプライマリー・ケアの登録制がなく、（米国において、加入している保険上の制約を除けば、）患者側が自由に受診する機関を選択することができる。ただし、医療と異なり、日本の公的介護保険においては、介護の認定に保険者（市町村等）が関与することから、介護施設の選択に対して一定程度、行政が関わる制度となっている。
分散型システムは、多くの面で影響を与える。
まず、患者が受診する機関や施設を自由に選べる状況は、選択肢が増えて良いとみなされると同時に、どこを受診すべきかを判断する材料に乏しいことにも気付く。医療の評価は極めて困難な作業である。海外の人から、日本ではどのように自分が受診する医療機関を決めているのかと聞かれると明確な答えに窮することがある。実際には、信頼する医師や専門家がいたり、慣れ親しんだ施設であったり、自宅や職場からの交通の便が良かったり、様々な理由があろうが、何らかの客観的評価システムがあって、それを基にして判断する場面にはあまり遭遇しない。多くのものが細分化し、分散していく中で、自分の健康について相談する、託すという、重要な相手を探すことすら難しくなっているのが現状ではないかと考えられる。
また、分散型システムでは、当然ながら情報も分散することとなる。自分の健康に関する情報は、保険者、医療施設、介護施設等に分散し、通常、それらが統合することはない。さらに、転職や退職、引っ越しなどを重ねると、さらに情報は分散していくこととなり、自分の情報を統合するのは自分しか存在しなくなる。そうした観点からは、必要な時に必要な医療情報を引き出せるような体制が望まれるが、マイナンバーを巡る議論を見れば分かるとおり、セキュリティに関する懸念も多い。特に健康情報は機微情報であり、その管理は保険会社、医療施設にとっても大きな課題である。しかし一方で、自らの健康を維持するため、そして地域社会全体の健康を守るために、どのような形で活用すればよいのか、情報の活用の仕方を考えることも必要である。米国において電子医療情報（Electronic Health Record（ＥＨＲ））の活用に関して議論が盛んであり、プライマリー・ケアでの医療統合の場面で活用が期待されている [xiii] 。そもそも、プライマリー・ケアでは、健康情報を一番活用し、また、集約する一番の機能を持っている。
日本では、超高齢社会において医療と介護の連携が求められている。米国では、疾病を治療することだけでなく、地域社会の現状や環境を把握して、どうしてそのような疾病にかかるのか、その原因を突き止めて、地域社会全体の健康を維持しようとする考え方が広まっている。そうなると、医師や看護師などの医療プロフェッショナルだけでなく、行政や地域社会の様々な職種、立場の人たちとの連携が求められる。
医療技術が発達し、専門化や細分化が進んでいくと同時に、分散していく情報や専門性を繋いでいくための機能をどう創り上げるのか。日本で議論されている「地域包括ケア」、そして米国で進められている「統合ケア」といった取り組みは、分散から統合へという、これまでの医療・介護制度のあり方を大きく変える発想に基づいている。
次回は、米国における「地域包括ケア」とも言うべくAccountable Care Organization（ＡＣＯ）について述べてみたいと思う。
