「介護現場の声を聴く！」の総括（下）

東京財団は「医療・介護・社会保障制度の将来設計プロジェクト」 ^＊1 の一環として、介護保険制度を現場で支える方々に対し、課題や問題意識などを聴くインタビューシリーズ「介護現場の声を聴く！」という番組をUstreamで昨年4月から1年間放映した ^＊2 。 （上） では番組で出た主な意見を振り返りつつ、介護現場の実像を考察した。これを踏まえ、（下）ではインタビューで出た意見をヒントに、利用者や現場に寄り添った制度改革の方向性を考えたい。具体的には以下の点である。

（1）民間主導のサービス拡大に向けた規制、報酬体系の見直し
（2）医療・介護連携に向けた関係者同士の情報共有促進
（3）利用者本位の制度改革に向けたケアプランの重要性

（1）民間のサービス拡大に向けて

まず、民間主導のサービスが生まれやすい環境を整備する重要性である。国や自治体の担当者は「制度を整備してサービスを展開して貰う」と考えがちであり、今までの政策論議を見ても、新たなサービスを創設して介護報酬などでサービス提供主体を誘導することに力点が置かれていた。しかし、 （上） で指摘した通り、民間のサービス提供主体は利用者のニーズに沿って、配食サービスや葬儀支援など「混合介護」として保険外の上乗せサービスを次々と生み出している。制度の運営を重視する国や自治体の責任者と、日常から利用者のニーズに接している介護現場では考え方が根本的に異なるのである。さらに、インタビューで出た以下の指摘は今後のサービスの多様化を予感させる。

・今の利用者は「食事を摂れる」「清潔で安全な所で生活できる」というだけで満足。ただ、趣味などを持つ団塊世代が介護保険を利用するようになると、やり方を変えなければ事業所は残っていけない。
・現在の利用者は物を言わない世代。我慢していることを現場で痛感する。しかし、団塊世代が介護保険を受給する状況になり、不満が多々出て来れば、保険外のサービスが生まれて来る。

同時に、今の財政状況を考えれば、介護保険サービスの対象が縮小する流れは避けられないであろう。低所得者や重度者に対するセーフティネットとしての介護保険サービスが必要なのは言うまでもないが、軽度者を中心に公的サービスのカバー範囲が徐々に縮小するのは避けられず、その穴を埋める存在として民間の事業者が果たす役割は大きい。しかし、現在は3年に一度の介護報酬改定のみならず、政令や通知レベルで制度運用のルールが頻繁に変更されており、インタビューでも「見直しの度に報酬体系がゴロッと変わる。我々が新しく覚えなきゃいけないし、利用者に説明しなきゃならない」「改正のごとに請求の様式が変わり、システムを直すのに無駄金を使うのだったら、単純に分かりやすいシステムができたらいい。ストレスは法改正の度に付きまとう」といった意見が出ていた。利用者の安全、衛生を確保する法令・規制が必要なのは言うまでもないが、過剰な規制や度重なる制度変更が「角を溜めて牛を殺す」の結果になる危険性に留意しなければならない。

付言すれば介護報酬という価格統制だけで事業者を誘導する手法は限界を迎えているのではないか ^＊3 。現在の介護報酬は訪問介護、通所介護（デイサービス）など自宅での生活を支援する「在宅」と、施設に入居して生活する「施設」の2つに大別されており、前者は株式会社やNPO（民間非営利団体）の参入を認める一方、後者は地方自治体や社会福祉法人など非営利に限定している ^＊4 。

しかし、制度改正の度に新たなサービス体系が追加された結果、サービスや施設の類型は細分化されており、似たようなサービスを別体系で実施しているケースは少なくない。例えば、介護保険以外の枠組みも含めると高齢者の居住系サービスは表1に見る通り、複雑に入り組んでいる。今回の介護保険制度改正では「サービス付き高齢者向け住宅」 ^＊5 に付随させる形で、日中・夜間を通じて1日複数回の定期訪問と随時対応の介護・看護サービスを提供する「定期巡回・随時対応サービス」を拡大させることを見込んでいるが、サービスの内容から見れば特別養護老人ホーム（特養）との線引きは極めて曖昧になる。小規模多機能型居宅介護と宿泊付きデイサービスについても、前者は介護保険制度の枠内、後者は全額自費サービスのため、報酬体系や登録定員、設置・人員基準は異なる ^＊6 ものの、通所と居住を併設させた機能という面に着目すれば大きな差異はない。2012年4月の介護報酬改定では小規模多機能型居宅介護と訪問看護の機能を合わせ持つ「複合型サービス」が創設されたが、機能面で見れば既存サービスとの重複が目立つ。

さらに、サービス提供主体の行動を誘導しようとする余り、介護報酬上の加算・減算措置も複雑な体系となっている。介護福祉士や看護師などを配置した場合に介護報酬を加算する措置など、事業所の体制やサービスの質向上を促す措置は必要であろう。しかし、サービス提供主体の経営判断を変更させることを通じて、利用者のサービス選考を誘導しようとする加算・減算措置を増やせば、利用者はサービス選択に際して、自己のニーズではなく制度に適用させなければならず、その分だけ利用者ニーズと制度の間に乖離が生じることになる。自己選択や自立支援を目指す介護保険制度の趣旨から逸脱することにもなりかねない。例えば、表2に見る通り、2012年4月の介護報酬改定ではターミナルケア（終末期ケア）を充実させる観点に立って老人保健施設（老健）の加算措置が拡充されたが、亡くなる当日に利用者を受け入れれば、前日や前々日よりも加算措置が増える仕組みを見て、違和感を覚えるのは筆者だけではないだろう。

制度の中心に置かれるべきは利用者のニーズであり、制度が複雑になると一般国民や利用者にとって分かりにくい仕組みとなってしまうほか、サービス提供主体も利用者のニーズではなく、制度に合わせてサービスを提供するため、利用者のニーズと制度の乖離も広がる。複雑な加算・減算措置を整理して介護報酬を簡素化・包括化するとともに、報酬体系も「日中活動系」「訪問系」「居住系」といった形でサービスの種類ごとに大括りにすることが必要と思われる。

（2）医療・介護の連携強化に向けて

医療・介護が連携する必要性は以前から指摘されており、厚生労働省は「地域包括ケア」という用語を使用している。具体的には、広島県尾道市などの先進事例を参考にしつつ、生活上の安全・安心・健康を確保するため、医療や介護、福祉サービスを含めた様々な生活支援サービスが日常生活の場（日常生活圏域）で適切に提供できる地域の体制 ^＊7 と定義されており、概ね30分以内に駆け付けられる中学校区を理想的な圏域と設定している。これを受けて、2012年4月の介護報酬改定では「定期巡回・随時対応サービス」などの仕組みが整備された。しかし、制度を整備しただけで現場が動くわけではなく、医師、看護師、介護職など関係者の間で十分な意思疎通が図られ、利用者を中心に関係者が連携する「チームケア」の体制が整備される必要がある。その点で言えば、チームケアに関する以下の発言は注目に値する。

・「チームケア」が上手く行った時に喜びを感じる。昔は医師を中心とする縦社会だったが、医者が同じ目線で相談してくれたら嬉しい。
・困った事が新たに色々と出て来るけど、チームに団結力が出て来ると、「やってて良かった」と思う。上手くまとまって行くチームは苦労しなくても、自然とまとまるので面白い。

しかし、現状では医療・介護間で情報共有が円滑に進んでいないのが実情だ。この点は老健の施設長や訪問看護ステーションの経営者が述べた以下の発言が物語る。

・認知症になった人が独居だったら、過去の病歴が分からなくなる。「この人、認知症だから訳分かんないだ」という考え方じゃなく、「認知症だからこそどういう風にアプローチしたらいいのか」と考えることが必要。性格、生活歴、生い立ちも知ることが大切。
・大規模な病院があるが故に、在宅レベルで横の繋がりが無い。病院は一カ所完結型。ある高齢者が喉につかえる感覚を持ったため、病院に行ったら消化器の先生が対応してくれたが、この時は胃カメラがスムーズに喉を通ったため、今度は耳鼻科に行くと「自分の守備範囲ではない」と言われた。その後、別の病院で処方された血圧の薬が喉につかえたため、苦しくなって耳鼻科に駆け込み、食道がんと判明した。半年間喉が詰まると言ったのに、病院は診断が付くまで何のアドバイスも無い。暮らしの部分と生命に関わることと一緒に考えて相談に乗る所が無い。

つまり、医師は目先の病に対処する必要があるため、病歴や生活習慣などに関心を持たず、介護職に十分な情報が入って来ていないのである。介護職も医師の提供する専門情報を理解し切れず、十分なケアを提供できない可能性があり、こうした状況下で医療・介護の連携や地域包括ケアを実施しようとしても「絵に描いた餅」になりかねない。スムーズな意思疎通に向けては医師、看護師、介護職、ケアマネージャー、薬剤師といった異なる職種の担当者が気軽に意見交換できるよう日常的な交流の機会を作る必要がある。

日常的な交流の必要性は介護職の特性からも指摘できる。介護現場は生活を舞台にしており、利用者の状態やニーズは千差万別である。一方、介護職員のスキルも性格や経験によって大きく異なるため、10人の高齢者に対して10人の介護職員がケアすれば、100通りのやり方があると考えるべきである。たとえケアの相手が認知症患者であったとしても、インタビューで「認知症は特別な病気ではない。ケアの仕方次第でその人らしさを保てる」などの指摘が出た通り、人格や個性、記憶が完全に失われるわけではなく、その時々で工夫が求められる。つまり、常に他人のやり方を取り入れつつ、自己変革を繰り返す柔軟さが重要であり、職員同士の交流・連携を通じて他人や他社の手法を学ぶ意義は大きい ^＊8 。同時に、 （上） で指摘した通り、離職率の高さは待遇の低さだけが原因ではなく、職場の人間関係に起因しており、こうした形での交流や情報交換が現場の活性化に繋がれば、離職者の増加に歯止めを掛けられるのではないか。当初の段階は市町村が主催する形で交流会を開催し、関係者や関係機関が連携するきっかけを提供する意味合いは決して小さくないと思われる。

しかし、関係者の能力・資質が違えばケアの中身も大きく変わって来る。そこで、情報共有に必要な項目をシートに書き込み、標準化する取り組みが欠かせないと考える。インタビューでは認知症高齢者の個別ケアを標準化するための「気づいちゃったシート」「気づき分析シート」を紹介した ^＊9 が、その際に以下のような意見が示された。

・20～30人のスタッフはシフトで動いている。個別ケアを提供する人は多いので、ケアを標準化しなければならない。ヘルパー次第で手法が全部違うと、利用者によって一番良いケアになるとは限らない。常にトライアルとして考え続けることが大事だ。

同様の取り組みとして、東京都の報告書 ^＊10 が認知症ケアに関する連携強化に向けて、関係機関が共有すべき事項を例示したことに注目したい。ここでは関係機関同士で情報を伝達する方式として関係者が直接情報をやり取りする「お手紙方式」、関係者が上書きする「ファイル方式」の2つを示しつつ、表3に見る通りに医療関係者が診断結果に関する情報、介護関係者が日常生活に密着した情報を提示し合うことで、関係者間で意思疎通を図る必要性を強調している。例えば、こうしたフォーマットを国や自治体、業界団体が作成し、各地域や現場がニーズに応じて内容を修正しつつ、利用者を中心に据えたケアの在り方を模索する方法が考えられる。さらに、地域包括ケアを進める上での資源や課題は各地域で大きく異なるため、地域包括ケアが有効に機能するよう地方自治体に権限・財源を与えることも欠かせないほか、こうした取り組みを下支えするインセンティブが必要になる。

（出所）東京都認知症対策推進会議認知症ケアパス部会報告書「認知症の人と家族を支えるための情報共有の仕組みづくりに向けて」32～33ページより筆者作成。

（3）利用者本位に向けて

最後に、利用者本位の制度改革に向けた方策である。そもそも介護保険は制度の目的として「自立支援」「自己選択」を掲げており、介護支援専門員（ケアマネージャー、以下ケアマネ）が利用者の代理人となって居宅サービス計画（ケアプラン）を作成することを原則としている。しかし、ケアプラン作成を担う居宅介護支援事業所の収支状況は収入に対してマイナス2．6％ ^＊11 と、単独での事業所運営は事実上不可能となっており、他業態の施設・事業所に併設されているのが実情である。特定の事業所にサービスを集中させた場合、介護報酬を減らす「特定事業所集中減算」 ^＊12 を導入するなど「事業所の代理人」にならない予防措置も講じている ^＊13 が、介護保険制度が自立支援と自己選択を目的としている以上、利用者の意向が反映しやすい仕組みに改める必要があり、そのための手段としてケアプランの位置付けは大きい。

今後のヒントは「全国マイケアプラン・ネットワーク」 ^＊14 の取り組みにあると考える。同ネットワークはケアプランの自己作成を促す運動を展開しており、自己作成のためのガイドブックとして、『マイケアプランのためのあたまの整理箱』『マイライフプランの玉手箱』を作成している。これは単に「介護を受けるためのケアプラン」ではなく、その人の暮らしぶりや人となり、生き様を示す鏡としてケアプランを作ることに主眼を置いている。中でも『玉手箱』の方は当人の性格や生活歴、病歴、交友関係などを振り返るため、「出生時」「就学前」「小学校時代」「中学校時代」「15～18歳」「18～20歳代」「30歳代」「40歳代」「50歳代」「60歳代」などと年齢ごとに分かれたページに、「この時期の大きな出来事」「過ごした場所」「愛称」「家族」「学業・仕事など」「印象に残る人（先生）」「友人」「毎日の生活」「出来事・思い出エピソード、今だから懺悔」「そのころの社会背景」を書き込む仕組みとなっている。さらに、図1に示す通り、その人の好き嫌いや性格、嗜好などをチェックできる「私のこだわり」などのコーナーもあり、本来の意味でケアプランが目指す内容を網羅している。複雑なケアプランを自分で作る人は限られるし、ケアプランの中身を吟味する市町村の実施体制にも不安が残るため、自己作成が大きく広がることは考えにくい。しかし、ケアプランの中身をケアマネに丸投げするのではなく、利用者が当事者意識を持って介護サービスを選択することに繋がれば、介護保険が本来目指した姿に近付くことになる。例えば、生活習慣病を予防する「特定健康診査・特定保健指導」 ^＊15 や、要介護度の悪化を防ぐ介護予防事業の機会を利用し、ケアプランの前提となる性格や生活歴、病歴、交友関係などを振り返ることで、介助が必要になった時の意識を元気なうちから植え付けることができれば、自立支援と自己作成に向けた意識付けが可能になると思われる。

同時に、これらの記録を残すことについては、老健の施設長がインタビューで「個人が母子健康手帳みたいな形で情報を持てば、認知症になっても安心。医療・介護でシームレスな連携を取るべきだ」と指摘していた通り、将来介護が必要になった際、病歴や生活遍歴、生活習慣を理解することに役立つため、上記に触れた関係者同士の情報共有に役立ち、結果として在宅介護・診療や自宅でのリハビリ、退院支援の促進に繋がることも期待できる。その際、利用者が必要以上の過剰なサービスを望む危険性がある ^＊16 ため、ケアマネを含めたエージェントの役割に加えて、保険者である市町村の役割が一つのカギを握ると思われる。さらに、利用者や家族が合理的に判断できるよう、医療機関・介護事業所に関する情報開示を充実させる必要もある。

東京財団では今年度も医療制度改革や税制改革のプロジェクトと連携しつつ、本稿で挙げた考え方を基に、介護政策に関する研究プロジェクトを継続し、利用者本位の観点に立ったケアの在り方、医療と一体的な制度改革、医療・介護連携の促進に向けた経済的なインセンティブの方策、財源対策、地方自治体の権限・財源の在り方、保険者機能の強化、介護事業所に関する情報開示の在り方とサービスの質確保に向けた方策などを検討する予定である。

（主な参考文献、報告書・雑誌は除く）
▽ 井口高志『認知症家族介護を生きる』（2007年6月）東信堂
▽ 伊藤英樹『奇跡の宅老所「井戸端げんき」物語』（2008年10月）講談社
▽ 小沢勲『認知症とは何か』（2005年3月）岩波新書
▽ 佐藤幹夫『ルポ　認知症ケア最前線』（2011年4月）岩波新書
▽ 二木立『介護保険制度の総合的研究』（2007年2月）勁草書房

＊ 本稿執筆に際しては、インタビューの中身だけでなく、関係者から有用な示唆を頂いたほか、数回の施設見学や体験勤務で得た感想も反映させた。インタビューにご出演頂いた方々も含めて、関係者の方々に感謝の意を記したい。なお、出演者の声は意味を損なわない範囲で編集した。
＊1 東京財団「医療・介護・社会保障制度の将来設計プロジェクト」。
＊2 インタビューの内容、ゲストの氏名、主な話題などを東京財団のウエブサイトに一覧表として公開している。
https://www.tkfd.or.jp/research/detail.php?id=1046
＊3 この点は診療報酬による誘導に重きを置く医療分野でも同様のことが指摘できる。
＊4 2011年6月に成立した「総合特別区域法」では、総合特区に認定された地域を対象に、一定の条件をクリアした民間事業者による特養の設置が可能になった。
＊5 2011年4月に成立した改正高齢者居住安定確保法で、高齢者専用賃貸住宅（高専賃）などの枠組みを一本化する形で創設された。原則25平方メートル以上の床面積、トイレ・洗面設備、安否確認・生活相談サービスの提供といった基準を満たした住宅を登録する。
＊6 東京都は利用者の尊厳保持・安全確保のため、2011年5月から新たな基準をスタートさせた。1カ月に5日以上宿泊サービスを提供するデイサービス事業所を対象に、▽宿泊日数の上限は原則30日▽宿泊室の床面積は1人当たり7.43平方メートル以上―などの要件を定めている。
＊7 厚生労働省「2009年度老人保健健康増進等事業『地域包括ケア研究会報告書』」（2010年3月）。
＊8 インタビューでは、介護職員が技能を競い合うことで介護職の魅力をアピールする「介護甲子園」、現場職員の有志が毎月集まってケアの在り方を模索する「介護ラボしゅう」、介護職員が交流する「介護維新会」、東京都豊島区の介護事業者が交流する「豊福会」などの取り組みが話題となった。
＊9 東京財団「第42回介護現場の声を聴く！」参照。
https://www.tkfd.or.jp/research/detail.php?id=1116
＊10 東京都認知症対策推進会議 認知症ケアパス部会報告書「認知症の人と家族を支えるための情報共有の仕組みづくりに向けて」（2012年3月）。
＊11 厚生労働省「平成23年介護事業経営実態調査結果（速報値）」（2011年9月30日、社会保障審議会介護給付費分科会調査実施委員会資料）
＊12 ケアマネが特定事業所にサービスを9割以上集中した場合、介護報酬を減算する措置。
＊13 厚生労働省はケアマネの資質向上のための検討会を2012年3月に発足させており、秋をめどに方向性を示す予定。
＊14 「全国マイケアプラン・ネットワーク」のウエブサイト。
http://www.mycareplan-net.com/
＊15 成人病を引き起こす確率が高いとされるメタボリックシンドローム（内臓脂肪症候群）に着目した健診で、40歳以上の医療保険加入者を対象に2008年度から義務化された。
＊16 なお、全国マイケアプラン・ネットワーク編『全国保険者調査から見えてきたケアプラン自己作成の意義と課題』（2010年3月）によると、自己作成経験者の感想として、「制度が税金と保険料で運営されていることを実感した」といった声が多く出ている。ケアプランの自己作成を通じて、負担と受益の関係に対する理解が進み、サービス利用を抑制する方向に働く可能性を期待させる結果と言える。